אבני מרה

כותרות
מיץ המרה | אבני מרה | אפידימיולוגיה | גורמים | קליניקה | אבחון | ריפוי טבעי | שיקולי דיאטה | צמחי מרפא | תוספי תזונה | ניקוי כבד וכיס המרה באמצעות שטיפה | כיס המרה בראייה הסינית
 
"קח גרגיר חול בתוך צדפה וזה ייגמר בפנינה. אותו הדבר קורה לך בכיס המרה וזה נגמר ביהלום של כאב"
 
על מנת להכיר ולהבין טוב יותר את כיס המרה יש להבין לכל הפחות את תפקידי הכבד, שהרי הם קשורים האחד בשני באופן פיסיולוגי ישיר וכל שכן ברמות תפקודיות.
את תפקודי הכבד ניתן לחלק לשלושה תפקידים בסיסיים – וסקולאריים, הפרשתיים ומטבוליים:
 
וסקולאריים –
  • מאגר דם עיקרי המסנן יותר מליטר דם בדקה.
  • הרחקה ממחזור הדם חיידקים, רעלנים פנימיים, אנטיגנים-נוגדנים וחלקיקים אחרים.
  • יכולת ייצור תאי דם – רק במצבי חוסר חמורים.
הפרשתיים –
  • סינתזה של מרה והפרשתה.
מטבוליים –
  • חילוף חומרים של פחמימות, חלבונים ושומנים. למשל - ייצור חלבונים הנמצאים בזרם הדם – תאי הכבד מייצרים חלבונים הנמצאים בפלסמה, בעיקרים פקטורי קרישה ואלבומין
  • וויסות רמות חומרי מזון בדם(מטבוליזם). למשל, ייצור גלוקוז בזמן צום על-מנת לאזן רמות סוכר בדם.
  • אחסון ויטמינים ומינרלים.
  • יצירת גורמים פיסיולוגיים רבים.
  • סילוק תרכובות כימיות שונות והפרשתן אל המרה – הורמונים כמו תירוקסין, קורטיזול, אסטרוגן, אלדוסטרון. היסטמין, סמים וקוטלי חרקים. ישנו סינון של העורקים דרך עורק הכבד ושל דם המגיע ממערכת העיכול דרך וריד השער.
 
כיס המרה - Gallbladder
איבר דמוי אגס, אורכו 7-10 ס"מ וצבעו ירוק(ככל הנראה כיוון שמכיל פיגמנט ירקרק – ביליורבין). כיס המרה מחובר לכבד ולתריסריון על-ידי דרכי המרה.
 
תפקוד –
כיס המרה כשמו כן הוא מאכסן מרה בין הארוחות, המרה מופרשת אל צינורות העיכול כאשר היא
מכילה מזונות המכילים שומנים ו/או ויטמינים מסיסים בשומן.
CCK – Cholecystokinin הוא הורמון פפתידיהמופרש על-ידי השכבה הרירית של התריסריון, כאשר ישנה כניסה של שומנים וחלבונים מהקיבה אל התריסריון. הוא גורם ללבלב להפריש תרכיז נוזלי של אנזימים המזרזים עיכול של שומנים, חלבונים ופחמימות. תפקיד נוסף של ה-CCK הוא לעודד ייצור מרה על-יד תאי הכבד, מעודד את כיס המרה להתכווץ ומרפה את ה"ספינקטר ע"ש אודי", מה שמביא לבסוף לזרימה של מרה אל התריסריון.
CCK גם ידוע כמתווך תחושות רעב ושובע במערכת העצבים המרכזית.
בנוסף, מחקרים חדשים מעלים ש-CCK משפר את יכולתו של האדם להתמודד עם השפעתם של סמים כמו מורפיום והרואין.
 
מיץ המרה
נוזל מריר, ירקרק ואלקאלי המופרש על-ידי תאי כבד – הפטוציטים. מרכיבי המרה הנם:
  • מים
  • כולסטרול
  • לציטין(פוספוליפיד)
  • פיגמנטים – בילירובין וביליורדין
  • מלחי מרה
 
למרה ישנם שני תפקידים מהותיים ועיקריים:
  • מלחי המרה(חומצות מרה) קריטיים לעיכול וספיגה של שומנים וויטמינים מסיסים-בשומן במעי הדק. 80% מאותם מלחי מרה ממוחזרים בכבד לשימוש חוזר. מלחים אלו הם חומצות אורגניות( על-כן נקראים גם חומצות מרה), הקשורות לנתרן או לאשלגן, והם דומים לפעילותם הכימית לסבון. מלחי המרה "שוברים" את טיפות השומן הגדולות שבמזון, אלו אשר אינן מסיסות בעיסת המזון המימית, לטיפות מיקרוסקופיות המתערבבות בעיסה הנוזלית ויוצרים תמיסה הקרויה תחליב. שטח הפנים של טיפות השמן הזעירות שבתחליב גדול בהרבה מזה של טיפות השומנים המצויות בעיסת המזון, מה שמייעל את נגישותם של אנזימי העיכול לשומנים וכן את המגע בין תוצרי פירוק השומנים(חומצות שומן, כולסטרול וויטמינים המסיסים בשומן) לבין תאי האפיתל שבדופן המעי. 
  • פינוי דרך דרכי המרה של תוצרי לוואי ומטבוליטיים בגוף שהעיקריים הם הפיגמנטים בילירובין המגיע מפירוק של תאי דם אדומים וביליורדין, פיגמנט ירוק שנותן למרה את הצבע הירוק, מגיע מהמוגלובין. 
אדם מבוגר מייצר בין 400-800 מ"ל מרה ליום, אשר רובם מופרשים מדי יום לדרכי המרה, הפרשת המרה נעשית בשני שלבים:
  • תחילה ההפטוציטים מפרישים את המרה לקנליקולי(תעלות קטנות סביב תאי הכבד) ומשם לדרכי המרה , מרה זו מכילה אחוז גבוה של מלחי מרה, כולסטרול ומולקולות אורגניות נוספות.
  • לאחר מכן, כאשר המרה זורמת בדרכי המרה מתווספים אליה מים וביקרבונט עשיר המופרש מתאי האפיתל של דרכי המרה.
המרה מגיעה אל כיס המרה שמתמלא במרה בין הארוחות וכאשר המזון(המכיל שומנים או ויטמינים מסיסים בשומן) מגיע לתריסריון, כיס המרה מתכווץ ושופך את המרה דרך צינור המרה לתריסריון.
 
סינתזה של כולסטרול לחומצות מרה:
חומצות המרה – חומצות סטרואידיות המהוות אחוז ניכר במרה והן נגזרות של הכולסטרול לאחר חמצונו בהפטוציטים – החמצון נעשה על-ידי האנזים 7-alpha-hydroxylase  ההופך את הכולסטרול
ל 7-alpha-hydroxycholesterol, אשר הופך לשני חומצות המרה העיקריות(ראה ציור 1.0).
סינתזה זו של הכולסטרול הנה ה"צרכן" העיקרי של כולסטרול בגוף, כאשר הגוף מסנתז בערך 800 מ"ג כולסטרול ביום שמתוכם לא פחות מחצי ישמשו לייצור חומצות המרה. כמובן שאין זה יכול לפצות על צריכה גבוהה של כולסטרול במזון.
ישנם מספר של חומצות מרה כאשר ההבדל בניהן תלוי בהופעה או בהעדר קבוצה הידרוקסילית במולקולה.
 
חומצות המרה העיקריות:
 
      ·  Cholic Acid – מהווה 31% מחומצות המרה
      ·  Chenodeoxycholic acid – מהווה 45% מחומצות המרה.
      ·  Deoxycholic acid
      · Taurocholic acid
      ·  Glycocholic acid
במעיים שני חומצות המרה העיקריות באות במגע עם חיידקים מהפלורה הטבעית וחלקן הופכות לחומצות מרה משניות – deoxycholate ו- lithocholate. כל החומצות, הראשוניות והמשניות נספגות מחדש בכבד דרך וריד השער.
בכבד, הקבוצות הקרבוקסילית של אותן חומצות מתאחדות ליצירת חומצות האמינו גליצין וטאורין, כל זה מתרחש עוד לפני שהן נספגות מחדש בקנליקולי. חומצות האמינו יחד עם חומצות המרה שנותרו מופרשות כעת לכיס המרה ונאגרות שם עד שיש צורך בעיכול של שומנים וספיגה. חשוב בעיקר להבין כי זהו תהליך קבוע בו יש מחזור של חומצות מרה לשימוש חוזר, לכן בצריכה גבוה של כולסטרול או ייצור מוגבר בכבד, הסינתזה תהיה מוגברת ותהיה הפרשה של חומצות מרה בצואה על-מנת להיפטר מאותו כולסטרול עודף, אלא שמנגנון זה מוגבל.
החשיבות של תהליך זה הנה קריטית לחולים הסובלים מאבני מרה. בהמשך נראה כי עודף כולסטרול הנו גורם עיקרי לאבני מרה, אלא שמחקרים היום מראים כי מחסור באנזים המסנתז את הכולסטרול יוכל גם כן לגרום לאבני מרה, מחסור זה הוא לרוב על רקע גנטי.
 
אבני מרה
אבני המרה הם גושים הנוצרים בדרכי המרה ו/או בכיס המרה, כאשר ההיווצרות שלהם היא די שקטה וחשאית, היינו כזו שאינה מייצרת סימפטומים ברורים, לפחות בהתחלה. נדידה של אבני המרה יכולה לגרום לחסימה חלקית או מלאה של כיס המרה, דרכי המרה ותעלות הלבלב, בעקבות כך הן יכולות לגרום לכאבים ועוויתות ולגרום לסיבוכים אקוטיים שונים:
  • קולסטיטיס – דלקת בכיס המרה.
  • Ascending cholangitis
  • דלקת בלבלב.
 
מצב כרוני של אבני מרה יכולה לגרום:
  • פיברוזיס של כיס המרה.
  • תפקוד לקוי של כיס המרה.
  • חשש מתמיד להתפתחות סרטן בכיס המרה.
     
פתופיסיולוגיה:
היווצרות אבני מרה מתרחשת כאשר נוצר חוסר איזון ברכיבי המרה, נוצר מצב בו אחד(או יותר) ממרכיבי המרה, אשר בדרך-כלל מתמוסס, הופך רווי יתר(קריסטל) על מידה ושוקע, כאשר לרוב השקיעה מוצאת את מקומה על גבי השכבה הרירית של דרכי המרה או כיס המרה. היווצרות מספר קריסטלים באותו המקום יוצרת לבסוף משקע גדול נוסף, קריסטל ההולך וגדל עד להיווצרות של אבן גדולה הנראית לעין.
 
את אבני המרה מחלקים לארבעה סוגים:
 
אבני כולסטרול טהור:
ביותר מ-80% מקרים של אבני מרה המרכיב אשר נמצא בריכוז גבוה הוא הכולסטרול. עוד קודם ראינו כי חלק ניכר מהכולסטרול עובר סינתזה לחומצות מרה ועל-יד כך הגוף מוריד את רמות הכולסטרול בגוף. עדיין כולסטרול נכנס ומהווה מרכיב במרה. הוא נכנס למרה יחד עם וסיקולות לציטין קטנות. בכיס המרה חומצות המרה מפרקות את הוסיקולות ויוצרות מיסלות מעורבות – Mixed micelles.                                                                                           
בהשוואה לוסיקולות שם על כל מולקולה אחת של לציטין יש מולקולה אחת של כולסטרול, למיסלות יש יכולת נשיאה נמוכה יותר של כולסטרול, מולקולת כולסטרול אחת על כל שלוש מולקולות לציטין. הלכה למעשה, אם המרה מכילה ריכוז גבוה של כולסטרול מלכתחילה, נוצר פירוק מוגבר של וסיקולות למיסלות, מה שלבסוף יוצר מצב בו יש רוויה יתר על מידה של כולסטרול במרה, מה שגורם לשקיעה של הכולסטרול ולהיווצרות קריסטלים של כולסטרול טהור.
 
אבני פיגמנט טהור וסידן בילירובינאט:                                                                           
בילירובין הוא פיגמנט צהוב הנוצר כתוצאה משבירה של מולקולת ההם, מגיע בזרם הדם אל הכבד, שם הוא מופרש על-ידי הכבד למרה. במרה רוב הבילירובין הוא תוצר של מולקולות גלוקורוניד(גליקוזיד) מאוחדות המסיסות במים וריכוז נמוך של בילירובין מפורק, היינו מולקולות חופשיות כמו חומצות שומן, פוספט, קרבונאט ואניונים נוספים הנוטים כולם ליצור תערובת בלתי מסיסה יחד עם סידן. הסידן עצמו מגיע אל המרה באופן פסיבי יחד עם אלקטרוליטיים אחרים. במצבים בהם ישנו פירוק מוגבר של מולקולת הם במחזור הדם, כמו המוליזה כרונית, שחמת ועוד, יגדל ריכוז הבילירובין הלא מאוחד במרה. המפגש של אותו בילירובין עם הסידן בילירובינאט לבסוף ייצור אבני מרה. אלו הן אבני מרה שחורות כיוון שעם הזמן הבילירובין שהתגבש לאבן מתחמצן ומקבל צבע שחור.
אבני מרה על רקע בילירובין מהוות 10-20% מסך מקרי האבני מרה. הם נפוצות יותר במזרח בגלל השכיחות הגבוה יותר של זיהום טפילי של הכבד וכיס המרה, שנגרם על-ידי מגוון של אורגניזמים, כולל תולעת המציצה(עלקת) של הכבד – Clonorchis sinensis. תולעים אלו גורמים לפירוק מוגבר של הבילירובין המאוחד לכדי בילירובין לא מאוחד והגברת ריכוזו במרה, אבנים אלו נקראות אבני מרה חומות. במערב אבני מרה אלו ייווצרו לרוב עקב המוליזה כרונית, או צמקת אלכוהולית של הכבד.
 
אבני מרה מעורבות
אבני מרה של כולסטרול יכולות להוות מושבה לפטריות מסוימות, מה שיכול לגרום להיווצרות דלקת ברירית כיס המרה. אנזימים הרסניים שמכילה הבקטריה יחד עם לויקוציטים מבצעים הידרוליזה לבילירובין המאוחד ולחומצות שומן. אבני המרה של הכולסטרול מתגבשות על הסידן בילירובינאט ומלחים אי-אורגנים נוספים של סידן, אליהן מצטרפים בילירובין לא מאוחד וחומצות השומן ליצירת אבני מרה מעורבות.
     
אפידמיולוגיה ושכיחות
  • נדיר אצל ילדים. מתחיל להתקיים בגיל הבגרות.
  • לאחר גיל 15 השכיחות אצל נשים עולה עם הגיל ב-1% כל שנה.
  • בגברים מעל גיל 15 השכיחות עולה עם הגיל ב-0.5% כל שנה.
  • שכיחות גבוה בהרבה אצל האוכלוסייה הקווקזית. שכיחות נמוכה בהרבה במדינות המזרח ואפריקה.
  • בעולם המערבי בערך ל-8% מהאוכלוסייה שמעל גיל 40 יש אבני מרה.
  • ל-20% מהאוכלוסייה שמעל גיל 60 יש אבני מרה.
  • למרבה הצער, 90% מהמקרים הם א-סימפטומאטיים עד שהמצב נהיה חמור בחלק מהמקרים.
     
גורמים וטריגרים:
אבני כולסטרול, אבנים שחורות ואבנים חומות, לכל אחד מהם גורמים שונים:
 
אבני כולסטרול
  • נשים, תושבי אירופה ואינדיאנים סובלים יותר.
  • גיל מבוגר.
  • השמנה - בעיקר על רקע מחלה מטבולית כמו סוכרת מסוג 2, יתר לחץ-דם והיפרליפידמיה, כל אלו קשורות בהפרשה עודפת של כולסטרול על-יד הכבד.
  • הריון – בעיקר בנשים לאחר מספר של הריונות. הקשר הוא פרוגסטרון גבוה אשר גורם לכיווציות לא תקינה של כיס המרה, מה שמעלה את ריכוז המרה בכיס המרה ואת כמותו.
  • פציעה בחוט השדרה, צום ממושך, איבוד משקל כרוני הפרעות אכילה של אי אכילה(במצב זה, השכיח מאד,  כיס המרה אינו מתרוקן שעות ארוכות, מה שמעלה את הסיכוי לאבני מרה באופן מאד משמעותי). כל אלו יכולים לגרום לאבני מרה אשר יכולים להוביל גם לעצירת דם בכיס המרה, בעיקר כיוון שאלו מצבים כרוניים.
  • תרופות – למניעת הריון, לגידול בפרוסטאטה, תרופות להורדת כולסטרול וטריגליצרידים (מגבירים הפרשה של כולסטרול במרה), סומאטוסטאטין גורם לריקון מועט של כיס המרה.
  • תורשה – יש נטייה של 25% להעברת הנטייה לאבני מרה במשפחה הקרובה, כאשר עד כה זוהו לפחות תריסר גנים האחראים לסיכון לפתח אבני מרה. מחקר חדש מצביע על סינדרום נדיר של ריכוז נמוך של פוספוליפיד במרה(מה שמקושר לאבני מרה), אצל אנשים אלו יש מחסור גנטי באנזים האחראי על הפרשה של לציטין למרה, מה שאומר כי אין קשירה של כולסטרול ללציטין שאינו נמצא.
  
אבנים שחורות
  • המוליזה כרונית, אנמיה חרמשית, תלסמיה.
  • בשחמת, לחץ דם גבוה מוביל לעיתים לטחול מוגדל.
 
אבנים חומות
  • תפתחות בקטריאלית במרה ועצירת דם בדרכי המרה.
 
קליניקה:
היסטוריה – לרוב מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:
      1.  טרום מחלה – תקופה בה התנאים בגוף מהווים קרקע להיווצרות אבני מרה.
      2.  א-סימפטומאטית – ישנה היווצרות של אבני מרה שאינה מורגשת.
      3.  אפיזודה של כאבים ועוויתות – לרוב כאשר המצב חמור, או ברגישות יתר. 
      4.  סיבוכים נוספים.
 
אבני מרה א-סימפטומאטיים
  • יכולים להיות אבני מרה בדרכי המרה או בכיס המרה במשך עשורים אשר לא יגרמו לסימפטומים או סיבוכים. באם נמצאו אבני המרה בחולים אלו ישנה סבירות נמוכה מאד להתפתחות סיבוכים וסיכויים גדולים לטיפול מוצלח. מצער הוא שבהמון מקרים אלו המטופלים נשלחים ללא טיפול.
  • בגלל השכיחות הגבוהה, בהמון מקרים אבני מרה יתקיימו יחד עם בעיות אחרות במערכת העיכול ולכן יהיה קושי רב לאבחן נכון. סימפטומים ראשוניים יכולים להיות כאבי בטן, צרבות, קשיי עיכול, הרגשת נפיחות, גזים, עצירות ו/או שלשול. עדיין, בהמון מקרים ישנו אבחון לא נכון למצב בו ישנם כאבי בטן וקשיי עיכול לאחר אכילה שומנית, מצב אשר מאובחן כאבני מרה, אלא שלרוב זה יהיה מעי רגיז או רפלוקס. 
     
אפיזודה של כאבים ועוויתות
  • הכאבים מתרחשים כאשר כיס המרה מתכווץ על מנת להפריש מרה והאבנים נוגעות בקרומים הריריים(בקירות כיס המרה) ויוצרים מתח רב. ברוב המקרים זה עובר תוך 30-90 דקות מהרגע שכיס המרה חוזר למצב רפוי.
  • כאבים שכיחים לא פחות הם כאבים ספונטאניים ולא צפויים. מיקום הכאב יהיה ברום הבטן ו/או בחלק הימני העליון של הבטן. בנוסף לרוב תהיה הקרנה של הכאב אל החלק העליון של השכמה הימנית. מרגע שהכאב החל הוא יתעצם בהדרגתיות ב-10 הדקות הראשונות וימשיך כך למשך שעות עד להתחלה של דעיכת הכאב. הכאב אינו חולף כלל בעקבות הקאה, נוגדי חומצה, עשיית צרכים ושינויי פוזיציה. לכאב יתלוו לעיתים בחילות והקאות.
 
סיבוכים נוספים
נחלק לשני קטגוריות של סיבוכים:
  1. סיבוכים של אבני בכיס המרה
  2. סיבוכים של אבנים בדרכי מרה.
 
1. סיבוכים של אבנים בכיס המרה:
 
דלקת אקוטית בכיס המרה
הסיבה השכיחה ביותר לדלקת בכיס המרה זה חסימה של דרכי המרה בגלל אבני מרה, חסימה היוצרת מצב דלקתי, כאשר ב-90% מהמקרים של דלקת בכיס המרה נראה גם חסימה של דרכי המרה בגלל אבני מרה. הקליניקה היא של כאב שהולך ומחמיר, לעיתים תתפתח לה מושבה בקטריאלית באזור המודלק ולעיתים תיווצר מוגלה באזור שנקראת אמפיאמה. בקיר של כיס המרה יכול להיווצר נמק שיכול לייצר מורסה ובמקרים חמורים מאד חור בכיס המרה. זהו מצב חרום רפואי למרות שבמקרים רבים המצב יירגע לאחר מתן אנטיביוטיקה ו/או הרוויה של האזור במים.
 
פיברוזיס
הצטלקות של קירות כיס המרה, בעיקר עקב דלקת כרונית של כיס המרה. הפתוגנזה של מצב זה לא ממש ברורה, הקליניקה מראה מצבים אקוטיים חוזרים ונשנים ובנוסף תיתכן איסכמיה מקומית בשל לחץ ממושך של אבנים גדולות.
 
גידול בכיס המרה
יתפתח בעיקר כאשר ישנו מצב מתמשך של אבנים ודלקת. הגידול לרוב ישלח גרורות לדרכי המרה ובמצב חריף יגיע לכבד, כאשר בשני אזורים אלו הוא ייצור עווית. כמובן שבמצב זה הפרוגנוזה גרועה ביותר, אלא אם כן אין עדיין שליחה של גרורות. בשני המקרים יתבצע כריתה של כיס המרה.
 
פיסטולה ו/או חור בכיס המרה
לעיתים רחוקות, אבני המרה מסוגלות לבקע(יש הטוענים כי הן ממש מכרסמות) את קירות כיס המרה ולייצר חור ו/או פיסטולה. אם האבן מספיק גדולה היא יכולה לנדוד למעי-הדק, לאילאום וליצור גם שם חסימה.
 
2. סיבוכים של אבנים בדרכי מרה:
 
מחסום במעבר לדרכי המרה
את המעבר לדרכי המרה חוסם שסתום ספיראלי – Spiral valves, הנמצא בפאתי צינור המרה הראשוני
( Cystic duct – ההתחלה של צינור המרה העיקרי). לעיתים האבן נדחפת בכוח לשסתום זה, "תיישר" אותו ותאפשר מעבר של אבני מרה לצינור המרה המשותף – common bile duct. חולים אשר בעבר עברו תהליך זה יהיו חשופים יותר למעבר נוסף.
 
Ampola of vater
אזור בתריסריון שם מתערבבים המרה עם אנזימי לבלב למטרה עיכולית וספיגתית. לעיתים אבנים בצינור המרה המשותף יכולים להגיע לאזור זה ולפגוע בו. מצב זה יוצר תקיעות של זרימת מרה לאורך כל דרכי המרה ויכול להשפיע לרעה גם על הכבד.
 
Ascending cholangitis
לעיתים במצב של סטגנציה בזרימת מרה עקב חסימה, יהיה גידול יתר של בקטריה מה שיגרום לדלקת מוגלתית בכבד ובדרכי המרה ההתחלתיות – Biliary tree. מצב זה יכול להוביל לחום מאד גבוה, צהבת וכאבים באזור הכבד, במקרים חמורים יכול להוביל לשוק זיהומי עד אשר החסם ישתחרר.
 
דלקת בלבלב, Pancreatitis
מצב חרום בו החסם ב- Ampola of vater משפיע על צינור הלבלב וחוסם גם אותו מה שמוביל בסופו של דבר לדלקת בלבלב.
 
אבחון לימודי ומחקרי:
מחקרים רבים נעשים על מנת להבין את מנגנון היווצרות אבני מרה בכיס המרה ובדרכי המרה, מחקרים להם אימותים רבים ומאידך מוגבלויות רבות:
  • בדיקות מעבדה – במצבים לא מסובכים של אבני מרה לרוב לא יהיו ביטויים בבדיקות המטולוגיות וכימיה. בדלקת אקוטית של כיס המרה תהיה לרוב "סטייה שמאלה – Left shift" של לויקוציטים. בנוסף ייתכנו רמות גבוהות של - Serum aminotransferase, alkaline phosphatase, Bilirubin, amylase. רמה של 2.5 מעל הנורמה של alanine aminotransferase היא מדד המעיד לרוב על דלקת בלבלב
  • אולטראסאונד – זוהי הבדיקה השוטפת למטופלים עם אבני מרה, עם 95% מידת רגישות וסגוליות גבוה ביותר לזיהוי אבני מרה עם דיוק מרבי. הבדיקה נעשית לאחר צום של שמונה שעות לפחות כיוון שהאבנים נצפות טוב יותר כאשר כיס המרה מלא במרה. בדיקה זו פחות טובה לזיהוי אבנים בדרכי מרה(סטייה של 50%), עדיין הבדיקה תזהה בוודאות התרחבות של דרכי המרה.
  • Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography - ERSP – צילום רנטגן של דרכי המרה וצינורות הלבלב באמצעות אנדוסקופיה. זוהי הדרך הטובה ביותר לזהות אבנים בדרכי המרה הגורמות לעווית ופגיעה בתאי כיס המרה, דרכי המרה והכבד - choledocholithiasis.
  • מיקרוסקופיה של מרה – הדגימה נלקחת בבדיקת ה-ERSP, המרה מופרדת בצנטריפוגה ונבדקת תחת מיקרוסקופ לבדיקת משקעים.
  •  CT ו-MRI - בדיקות אלו מונעות כמובן חדירה אל האיבר על-ידי בדיקת ה- ERSP עדיין בדיקות אלו לא מהוות חלק עיקרי מהאבחון.
  • Hepatobiliary Scintigraphy – רפואה גרעינית של כל אזור הכבד כיס מרה. לבדיקה זו רמת רגישות ודיוק גבוהה ביותר, היא נעשית לאחר שעתיים-ארבע שעות צום, כאשר המטופל מקבל זריקה תוך ורידית המכילה חומר רדיואקטיבי שמופרש אל דרכי המרה ונצפה בהדמיה.
     
טיפול: הטיפול באבני מרה תלוי במצב בו נמצא החולה. כמובן שהמצב האידיאלי ביותר הוא למנוע התפתחות אבני מרה, בעיקר אצל אוכלוסיה בסיכון. ברגע שאבני מרה מתחילים להיות סימפטומאטיים, נלקחת בחשבון האפשרות לבצע כריתה של כיס  מרה, כאשר היום הנטייה היא(לפחות על-פי משרדי הבריאות) לא למהר לבצע כריתה. הטיפול התרופתי מועדף בעיקר אצל חולים אשר חלשים מדי לשאת כריתה של כיס מרה והוצאה של אבנים מדרכי המרה.
 –
      ·  זוהי חומצת מרה של דובים, זהו חומר מטהר חלש.
      ·  נמצאת בגוף האדם בכמויות מאד קטנות ולטווח הארוך חומצה זו מסייעת במניעת הרוויה יתר על-מידה של כולסטרול במרה, על ידי הורדת הכמות המופרשת של כולסטרול על-ידי הכבד ובמקביל הפחתת פירוק וסיקולות למיסלות,
  השימוש בתרופה יכול להיות בשני אופנים:
א. כטיפול מניעתי להיווצרות אבנים. במחקר רחב היקף בארה"ב על חולים הסובלים מאובדן   משקל כרוני ורציני(בעיקר על בסיס נפשי), מה שהוכח כבר כגורם סיכון גבוה לאבני מרה(20-30% מפתחים אבני מרה תוך ארבעה חודשים), ניתן 600 מ"ג ליום, למשך 16 שבועות, מה שהפחית את ההיווצרות של אבני מרה ב-80%.
ב. אצל חולים עם אבני כולסטרול, טיפול יומי יצר עלייה הדרגתית בפירוק האבנים. טיפול זה דורש המשכיות של 6-18 חודשים והוא מוצלח רק כאשר מדובר באבני כולסטרול קטנות וטהורות, בנוסף המטופלים נשארים בסיכון ממשי עד אשר כל האבנים מפורקות. עם זאת, מחקרים אחרים מראים על חוסר הצלחה גורף בטיפול זה. יותר מכך, מחקרים הראו כי לאחר הפסקה של טיפול זה, חולים רבים יפתחו שוב אבני מרה, בעיקר לאחר 5-10 שנים.
 
ניתוח 
Cholecystecomy – כריתה של כיס המרה. הטיפול המועדף למצב בו יש דלקת בכיס המרה בנוסף לאבני מרה. במקרים של מוגלה, מסלקים ראשית את המוגלה לפני הכריתה. לרוב בזמן הניתוח, המנתח חושף את דרכי המרה ולעיתים אף את צינורות הלבלב להוצאה של אבני מרה, באם ישנם.
לעיתים, בזמן הניתוח יכולה להיווצר פיסטולה בין דרכי המרה הדיסטליים לתריסריון, מה שיכול להתפתח לסיבוך מאד רציני בו אבנים יחדרו למעיים ויסבו שם נזק.
אם ישנם מקרים בהם אין אפשרות לבצע ניתוח, לרוב תתבצע אנדוסקופיה שבעזרת צנתור יחלצו החוצה אבנים מדרכי המרה במידת האפשר. טיפול זה יעיל בחולים עם דלקת כרונית חמורה בכיס המרה.
 
תופעות של אחרי הכריתה:
  •  5-10% יפתחו שלשול כרוני. מה שלרוב קשור לעלייה בהפרשה של מרה על-ידי הכבד והגעה של כמות גדולה של חומצות מרה למעי-הגס. במעי הגס, חומצות המרה מעודדות הפרשה של מלח ומים. במקרים קלים נעשה טיפול על-ידי תרופות המונעות שלשול ובמקרים חמורים יותר נעשה שימוש בתרופה המונעת הפרשה של חומצות מרה על-ידי הכבד, מה שכמובן יכול לפגוע בכבד ולעלות את רמת הכולסטרול.
  • כאבים ועוויתות הזהים לחלוטין לאלו שהיו לפני הניתוח. לרוב הסיבה היא שכפי שהוזכר, הסימפטומים איתם באו המטופלים לפני הניתוח כלל לא קשורים לאבני מרה. סיבה שנייה היא שאצל חלק מהחולים שעברו כריתה יש בעיה מוטורית נסתרת של ה"ספינקטר ע"ש אודי". 
 
ריפוי טבעי
הטיפול המניעתי הוא כמובן קריטי, בעיקר אצל אנשים השייכים לקבוצת סיכון לפתח אבני מרה ולכן הטיפול הראשוני כרוך בצמצום של כמה שיותר גורמי סיכון, המעורבים בהתפתחות אבני המרה. כמובן שטיפול זהה אך עם תוספות יינתן לאלו אשר להם כבר יש אבני מרה. בנוסף ניתן לומר כי על המרפא להיות ערני לגמרי לסימפטומים אשר יכולים להעיד על אבני מרה, שכן לעיתים קרובות במפגש של המטופל עם הרופא משפחה שלו הם כלל לא יגיעו לסימפטומים אלו שיכולים בהחלט להעיד על היווצרות של אבני מרה.
ברגע שהתפתחו אבני מרה יש להימנע ממזונות המחריפים את המצב ויכולים לגרום להגברת המסיסות של כולסטרול במרה. מניעת התופעה של אבני מרה וטיפול במחלה עצמה דורשים נקיטת צעדים הקשורים בתזונה של המטופל, כאשר הצעד הראשון הוא הרחקת המזונות המעוררים סימפטומים, העלאת כמות הסיבים התזונתיים, הרחקת אלרגיות מהמזון וצמצום צריכת חלבון מהחי.
אסטרטגיות טיפוליות נוספות כוללות שימוש בתרכובות ליפו-טרופיות תזונתיות, שימוש בצמחי מרפא, תוספי תזונה ועוד.
במחקר רחב היקף(1983) שנעשה על-ידי הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת פלורידה, ארה"ב, נמצא כי "מרה רוויה באופן משמעותי בכולסטרול לאחר 6 שבועות של אכילת פחמימות מזוקקות(לחם לבן וסוכר לבן) מאשר לאחר תקופה זהה של אכילת פחמימות מלאות(חיטה מלאה ועוד)."
במחקר נראה כי בצריכה של פחמימות מזוקקות לא היה שינוי משמעותי בכמות חומצת המרה העיקרית – Chenodeoxycholic אשר מסוגלת להוריד באופן משמעותי את רוויית הכולסטרול. עובדה זו גרמה לחוקרים להאמין כי הירידה בכמות יצירת אבני מרה אצל מטופלים אשר אכלו פחמימות מלאות מקורה במנגנון פיסיולוגי שונה מאשר התמוססות המרה.
מחקר מקביל על ידי אותה הקבוצה חקר את השפעת הפקטין והתאית על יצירת אבני מרה ופירוקם. המחקר הראה כי תאית מסוגלת להוריד במעט את יצרית אבני מרה, אך אין לתאית יכולת לצמצם את גודל האבנים הקיימות. לפקטין יש השפעה גדולה בהרבה על הפסקת יצירת אבני מרה ובנוסף לפקטין יכולת רבה לצמצם באופן משמעותי את גודלם של אבנים קיימות.
מחקר רחב היקף אשר התפרסם ב- British Medical Journalהראה כי לנשים צמחוניותיש הרבה פחות סיכוי לפתח ייצור אבני מרה מאשר נשים שאינן צמחוניות. במחקר מתוך 632 נשים לא צמחוניות ההתרחשות הכוללת של אבני מרה הייתה אצל 25% מהנשים, בעוד שאצל אותו מספר של נשים צמחוניות הייתה התפתחות של אבני מרה רק אצל 12%.
במחקר רחב היקף נוסף שפורסם במגזין התזונה המכובד – "Lipids" חיפשו אחר הקשר בין אבני מרה לצריכה של חלבון מבשר אל מול צריכת חלבון מן הצומח – "ריכוז חומצות המרה בקרב קבוצת אוכלי חלבוני הירקות הייתה גבוה בהרבה מאשר בקרב קבוצת אוכלי חלבוני הבשר. באחוז ניכר אצל אוכלי הבשר נמצא רמה גבוה בהרבה של כולסטרול במרה".
 
סיבים תזונתיים
בקרב המרפאים הטבעיים ולא רק, קיימת הנחה כי אחת הסיבות העיקריות לאבני מרה היא הצריכה של מזונות מזוקקים נטולי סיבים, הנחה זו הולכת וזכה לתמיכה רחבה יותר. הדיאטה המערבית אשר עשירה מאד בפחמימות מזוקקות ושומנים לאומת דלות בסיבים, מפחיתה את היצירה של חומצות מרה על-ידי הכבד ומדללת את המאגר של חומצות מרה בכיס המרה. כאמור, כאשר ריכוז חומצות המרה במרה יורד, מופר האיזון בין מרכיבי המרה ולרוב ריכוז הכולסטרול גבוה, מה שגורם לאבני מרה.
מחקרים רבים מראים כי צריכה של סיבים(בעיקר כתוספי תזונה), קושרת חומצות מרה בכבד ומאלצת את הכבד להפריש אותן למרה. מחקר רחב היקף נוסף הראה כי כאשר ברזל וסידן מוספים לתערובת של סיבים מסיסי מים, ההפרשה והייצור של חומצות מרה עולה בהתאם.
הסיבים גם יכולים למנוע יצירת אבני מרה על-די הקטנת הספיגה של חומצה דאוקסיכולית, תרכובת אשר נוצרת מחומצות מרה על-ידי חיידקים הנמצאים במעי ומפחיתה מאד את המסיסות של כולסטרול במרה, מה שאומר כי רמה גבוה של חומצה זו בכיס המרה יכולה להוביל ליצירת אבני מרה העשירות בכולסטרול.
מחקרים רבים הוכיחו כי סיבים תזונתיים מקטינים את היצירה של חומצה דאוקסיכולית, נקשרים אליה ומעודדים הפרשתה בצואה, מה שלרוב מגביר את המסיסות של כולסטרול במרה. אי לכך, על-מנת למנוע היווצרות של אבני מרה, להקטין את גודלן ואולי אפילו להעלימן יש להתוות דיאטה עשירה בסיבים המסוגלים לקשור חומצה דאוקסיכולית – סיבים מסיסים במים הנמצאים בירקות, פירות, פקטין, סובין שיבולת שועל וגואר גום.
 
אלרגיות למזון
מאז 1948 הנהיג ד"ר ברנמן, המחבר של Basics of food allergy משטר טיפולי מוצלח מאד, אשר מטרתו מניעת התקפי כיס מרה. המשטר מבוסס כולו על הרחקה של מזונות אלרגניים אשר לטענתו הם אלו אשר גורמים לעווית בכיס המרה ולכאב.
מחקר רחב משנת 1968, של ד"ר ברנמן, חלוץ בתחום המחקר של מזונות אלרגניים, הראה תוצאות מדהימות של 100% העלמות סימפטומים אצל סובלים מאבני מרה אשר הסרו מהתפריט מזונות אלרגניים. במחקר נמצאו מזונות מעוררי סימפטומים על-פי סדר יורד של התרחשות: ביצים, בשר חזיר, בצל, עופות, חלב, קפה, תפוזים, תירס, שעועית ואגוזים. ברנמן הסיק כי מזונות אלו מגבירים יצירת דלקת בכיס ובדרכי המרה ובנוסף מאטים משמעותית שת זרימת המרה.
 
שומנים
דיאטה המכילה שומנים תמיד הייתה קשורה להיווצרות אבני מרה, עדיין העדויות יכולות להיות סותרות. רוב המחקרים מראים כי צריכה של שומנים רווים היא גורם מעודד היווצרות אבני מרה לאומת צריכה של שומנים חד בלתי רוויים אשר נראה כי הם מהווים גורם מגן. ברוב השומנים הרב בלתי רוויים נראה כי הם אינם גורמים מעודדים ומנגד אינם גורמים מגנים, פרט לאומגה 3 אשר במחקרים מסוימים הראתה יכולת הגנה. באופן פרדוקסאלי כמעט לחלוטין, מחקרים מסוימים הראו כי שומנים המכילים כולסטרול למעשה מגנים בפני היווצרות אבני מרה. במחקר רחב היקף, לקחו קבוצה של אנשים ונתנו להם לאכול מדי יום בין ביצה אחת לעשר! והתוצאות היו ירידה משמעותית בריכוז הכולסטרול במרה, כאשר במקביל רמת הכולסטרול בדם עלתה. תוצאות מפתיעות אלו נצפו במחקר רחב היקף נוסף, כאשר ההנחה הרווחת היא שכאשר הגוף צורך המון כולסטרול, הכבד עושה סינתזה מועטה יותר של הכולסטרול.
 
צריכת סוכר
צריכת סוכר יכולה גם כן להעיד על עלייה בסיכון לייצר אבני מרה. סוכר מעודד הפרשת אינסולין, אשר מגביר סינתזה של כולסטרול בכבד, מצב המסייע בייצור אבני מרה. מחקרים רבים הראו כי אצל אנשים שהדיאטה שלהם כוללת צריכה גבוה של סוכר, יש יותר אבני מרה.
 
לציטין
זהו מרכיב טבעי בחלבון מן החי, מרכיב אשר נמצא בחוסר בעיקר אצל צמחוניים. פרט לחומצות המרה ושאר מרכיבים במרה, הלציטין(פוספוליפיד) במרה שומר על מסיסות הכולסטרול. ד"ר ברנמן מצא כי לציטין(בעיקר זה המצוי בביצה) מפחית באופן משמעותי את השקיעה של הכולסטרול במרה, הוא גם מצא כי יש פער עצום בין איכות וכמות הלציטין בביצים "לא חופשיות" לביצים "חופשיות" אשר מכילות לציטין בכמות ובאיכות גבוהה מאד. בנוסף הוא גילה כי ביצי חופש הם היחידות שאינן מעודדות סימפטומים של אבני מרה(ברוב המקרים) וכמובן מכילות רכיבים תזונתיים אחרים נוספים. עדיין, כיוון שישנם אנשים שמומלץ להם לא לאכול ביצים הוא המליץ על לציטין כתוסף תזונתי חשוב מאד.
 
אנטיאוקסידנטים
מחקרים רבים מראים כי צריכה שלהם הנה קריטית וחשובה יותר מכל שיקול דיאטה אחר. נראה כי אנשים עם רמה נמוכה של אנטיאוקסידנטים, בעיקר ויטמין E, מגנזיום ומתיונין הם בעלי סיכון גבוה מאד לייצר אבני מרה. קשר פחות ישיר נצפה בין היווצרות אבני מרה למחסור בבטא-קרוטן, ציסטאין, סלניום, ויטמין C ואבץ. המסקנה העיקרית היא שעודף חמצון בכבד מובילה לשינוי שלילי בקומפוזיציה שמקדמת שקיעה של כולסטרול עם בילירובין ליצירת אבני מרה מעורבות.
 
שיקולים דיאטטיים:
 
  • אכילה של פחמימות מלאות ולא מזוקקות.
  • להגדיל את הצריכה של חלבונים מהצומח ובעיקר סויה ולהוריד את צריכת החלבון מן החי(אם אפשר אז לחלוטין), פרט לביצי חופש.
  • לאכול כמה שיותר פירות וירקות אורגניים, בעיקר אלו המכילים פקטין(בעיקר תפוח ירוק) ותאית.
  • להימנע לגמרי מאכילה של שומנים רוויים, סוכר לבן ושאר פחמימות מזוקקות.
  • להימנע ממאכלים מטוגנים בשמן ובעיקר מאלו המטוגנים בשמן עמוק.
  • להימנע משתייה ואכילה של מוצרים קרים, שיכולים לייצר ספזם במערכת העיכול ולעיתים אף בכיס המרה.
  • להימנע לגמרי מקפה.
  • לאכול ארוחות מסודרות במשך היום, רצוי מספר ארוחות קטנות.
  • לעולם לא לדלג על ארוחות, בעיקר לא על ארוחת בוקר. בנוסף כל ארוחה צריכה לכלול מרכיב שומני או ויטמינים המסיסים בשומן. כל זאת מאפשר לכיס המרה להתרוקן באופן רציף וקבוע.
 
גורמים ליפוטרופיים וכולרטים צמחיים
המדובר הוא בשילוב של נוסחאות ליפוטרופיות וכולרטיות, כאשר גורמים ליפוטרופיים הם חומרים המאיצים הרחקה או ירידה בהשקעה בשקיעת שומן בכבד, הם מבצעים זאת בעזרת פעולות הגומלין שלהם עם חילוף החומרים של שומן. תרכובות המשמשות לרוב כגורמים ליפוטרופיים – כולין, מתיונין, בתאין, חומצה פולית, וויטמין 12B. לגורמים אלו מוסיפים המון פעמים כולגוגים וכולרטים צמחיים, הכולגוגים הם גורמים המעודדים התכווצות של כיס המרה וכולרטים הם גורמים המעודדים הפרשת מרה מהכבד לדרכי המרה. בנוסף, למרבית מהכולרטים העשביים יש השפעה חיובית על מסיסות המרה.
כאשר אנו ניגשים לטיפול בעזרת צמחי מרפא באבני מרה ישנו שילוב של מספר אסטרטגיות:
  • להפחית היווצרות אבנים על-ידי שיפור מתמיד של תפקודי הכבד.
  • לטפל נקודתית אם יש צורך.
  • סילוק אבנים קטנות – בעזרת חומרים מרפים וממריצים דרכי מרה.
 
Arctium Lappa Radix – ארקטיום לפה
צמח המסווג כ- Alterative, הגדרה אשר מתארת, באופן תמציתי, חומר אשר משנה (Alter) תהליכים מטבוליים בגוף, כדי לאפשר לרקמות להתמודד באופן מוצלח יותר עם תפקודי תזונה וסילוק (Nutrition andElimination). חומרים אלו משמשים בעיקר לטיפול במצבים רעלניים.
מינון:
טינקטורה – 1:3, 25% אלכוהול, 2-4 מ"ל TID
תמצית יבשה – 70-100 מ"ג TID
מרתח – 2-4 גרם TID
כחלק מפורמולה – 20-30%
 
Folia Taraxacum Officinalis  - DandelionLeaf – שן הארי
צמח שהספציפיות שלו היא לשימוש במצבים ראומטיים כרוניים, אולם נמצא גם כמזין ומשפר את תפקוד הכבד והכליות. מחקרים רבים הראו הגברה של הפרשת מרה מהכבד אל דרכי המרה.
מומלץ לצרוך בטינקטורה של העלים. מינון:
עלים – טינקטורה 1:4, 25% אלכוהול, 5-10 מ"ל TID.
חליטה – 5-10 גרם TID
תמצית יבשה – 1:5, 100-200 מ"ג TID
כחלק מפורמולה – 30%-25.
 
Silybum Marianum(cardus) – גדילן מצוי
המרכיב הפעיל Silymarin Hoerhammer, בודד מהצמח בשנים האחרונות על-יד הצוות Wagner-Muenster, הם למעשה היו הראשונים לזהות ולהגדיר אותו כמרכיב אנטי-הפטוטוקסי. צמד החוקרים אף הגדירו אותו, לאחר ניסויים בבע"ח כבטוח לשימוש גם במינונים גבוהים. במחקרים ב-1983 הסבירו את אופן הפעולה של הצמח, נמצא שהחומר פועל על קרומי התא של תאי הכבד, מאזן אותם ובאופן זה מונע כניסה של רעלנים וויראליים (Virus Toxins) וחומרים רעילים נוספים. השפעה זאת כונתה Liver Parenchyma Protective Effect. Poster (1971) ו- Benda (1973) מדווחים כי Silymarin משמש בהצלחה לטיפול בחולים הסובלים מדלקת כבד כרונית ומשחמת.
ממעבודותיהם של Rosenbroook & Devault (1973), עולה כי Silymarin הינו פעיל נגד Hepatitis B Virus.
כמובן שמעצם היותו מזין, מחזק ומשקם את הכבד השפעתו על כיס המרה היא חיובית ביותר, שכן תקיעות, ניוון, עייפות או כל מצב בו הכבד לא עובד באופן נכון תשפיע באופן ישיר על תפקוד כיס המרה, כיוון שההשפעה היא על איכות וכמות המרה המופרשת.
 
Chelidonium Majus – כלידוניום
החומר הפעיל העיקרי של הצמח הוא האלקלואיד Chelidonine, הדומה ביותר לאלקלואיד Papaverine(מבודד מפרג האופיום), וכמוהו הינו בעל פעילות ספסמוליטית, על דרכי המרה. Kreitmar מספק הוכחות מדעיות לפעולתו הספסמוליטית והמרגיעה של הצמח.
נוסף על כך, הראה (Baumann (1975 כי ל- Chelidonium גם פעילות המגבירה הפרשת מיצי מרה.
מינון:
טינקטורה – 1:5, 45% אלכוהול, 1-2 מ"ל TID
כחלק מפורמולה – 20-25%.
 
תוספי תזונה:
 
      · L-methionine – 1 גרם ליום.
      ·  ויטמין E – 200-400 IU ליום.
      ·  ויטמין C – 1-3 גרם ליום.
      ·  פוספטידילכולין – 500 מ"ג ליום.
      ·  כולין – 1 גרם ליום.
      ·  סיבים – גואר גום, פקטין, לחך בלוטי, סובין שיבולת שועל – לפחות 5 גרם ליום.
 
ניקוי הכבד וכיס המרה באמצעות שטיפה ע"פ Penny Samuels N.D
כמובן שתהליך הניקוי באמצעות תזונה מתאימה וצמחי נרפא אפקטיבי יותר, מעניק לגוף זמן התרגלות שונה לחלוטין ומשאיר את הגוף לאחר הטיפול עם עוצמות גדולות יותר. מה גם שהיות וטיפולים אלו נמשכים זמן ודורשים מהמטופל השקעה אדירה לעיתים קרובות, המטופל עובר תהליך בו הוא מפתח מודעות טובה כלפי גופו, נפשו ורוחו. עם זאת, תהליכי ניקוי עוד משחר ההיסטוריה כללו בתוכם דרגות שונות של עוצמות בשיטה, כאשר הניקויים האסרטיביים יותר הכרחיים וחיוניים מאד, בעיקר במצבים המסובכים יותר, למרות שהם הכרחיים גם לשימור ותחזוקה, לראייה ניקויים רבים הנעשים בתקופת האביב.
 
שטיפה של אבני מרה –
 
1. במשך שישה ימים יש לשתות לפחות 1 ליטר מיץ תפוחים טרי(סחיטה עצמאית) או יותר, כמובן שמאד מומלץ להשתמש בתפוחים ירוקים אורגניים(נכון גבי כל שאר הירק המוצג בהמשך), מכילים יותר פקטין ובאיכות גבוהה. הפקטין יחל לאט ובהדרגה לרכך את אבני המרה. יש לשלב שתייה זו עם שתייה של 5 כוסות תה קמומיל, רצוי בערב.
2. ביום השישיי להפסיק לאכול בכלל לאחר ארוחת-צהריים, אך יש להמשיך עם אותה השתייה.
3. ב-21:00 של היום השישי יש להמיס 1-2 כפיות מלח אפסום(תחמוצת גפריתנית המשמשת כחומר משלשל. במקרה הזה המלח אמור להרחיב את דרכי המרה ולמנוע היתקעות של אבני מרה באזור) בכוס מים חמימים ולשתות.
4. כעבור שעה יש לערבב יחד 60 מ"ל מיץ לימון סחוט עצמאית עם 120 מ"ל שמן זית המופק בכבישה קרה ולשתות ממש לאט.
5. יש ללכת מיד למיטה ולשכב על צד ימין, כאשר ברך ימין מכופפת ונוגעת בבית החזה. יש לשכב ככה חצי שעה לפני שהולכים לישון.
6. במהלך היום שאחרי, אבני מרה רכים אמורים לצאת במתן הצואה.
 
שטיפה יומית של כיס המרה והכבד
משקה זה אמור להילקח כשעה לפני שאוכלים את הארוחה הראשונה בבוקר. פרט לשטיפה וניקוי רעלים, משקה זה גם מאזן את רמת ה-PH ברוק, מה שיכול בהחלט לשפר את ספיגת המזון.
יש לחתוך 1 לימון לחתיכות קטנות, להכניס לבלנדר ולערבב יחד עם 1 כף שמן זית ו300 מ"ל מים פושרים. לסנן ולשתות בזהירות. 
 
כיס המרה בראייה הסינית
כיס המרה קשור במרידיאן אל הכבד בקשר משלים ין-יאנג, כמו כן הוא שייך לאיברי הקוטב הדרומי, עם קוטביות חיובית ואנרגיה הזורמת כלפי מעלה. מרידיאן כיס המרה מווסת את חומרי ההזנה בגוף ואת כמות האנזימים המעכלים בגוף, אלו מושווים לאש הדרושה לשריפת המזון ברמה הגופנית ויכולת להחליט ולהגיב ברמה המנטאלית. הכבד קשור ליכולת התכנון וכיס המרה להוצאה לפועל, לכן כאשר שני אברים אלו בריאים, נראה שיכולות אלו גבוהות. אם האנרגיה של כיס המרה נעה בחופשיות, היא יוצרת גישה חיובית לחיים ואמץ לב, ניתן לומר כי כיס המרה מתחיל להיפגע כאשר אין יכולת הוצאה לפועל של תכנוני הכבד.
המרה נחשב לנוזל טהור, לכן כאשר מאשימים אדם על מעשה לא עוול בכפיו, כיס המרה יכול להינזק, בעיקר כאשר האדם אינו נותן ביטוי לתסכול הנוצר ואוגר אותו פנימה, מה שיכול גם לגרום לכעסים, התפרצויות, אי-שקט ויביא לחוסר אנרגיה של כיס המרה, מה שלבסוף יכול גם להביא לחרדות.
כאשר יש עודף אנרגיה בכיס המרה זה יהיה מלווה בסימפטומים של – שלשול, כאבים ועוויתות(עם או בלי אבני מרה), התנפחות כיס המרה, עודף חומציות, סחרחורות(בעיקר בבוקר), הפרשה מוגלתית בעיניים וקשיי ראייה שיכולים לגרום לכאבי ראש.